Diepe veneuze trombose en longembolie

Algemeen

Deze werkafspraak gaat over de behandeling van een DVT of longembolie. Nieuw is hierbij de grotere rol voor de huisarts, die zelf de diagnose kan stellen en zonodig behandelen. De bekende beslisregels zijn hierin verwerkt.

Verwijscriteria

Bij pijnlijk, gezwollen en/of rood (onder)been past de huisarts de Eerstelijns Beslisregel (ELBR) toe.
Bij een hoge verdenking longembolie wordt patiënt direct en met spoed verwezen naar longarts of internist. Bij een lage verdenking longembolie geldt de Eerstelijns Beslisregel.

Risicoschatting

Bepaal de risicoscore volgens de beslisregel longembolie of DVT. Zie ook het stroomschema uit de NHG standaard.

Bij een niet-verhoogde risicoscore (zie Evaluatie): bepaal D-dimeer en beoordeel de uitslag dezelfde dag. Dit hoeft niet (zoals eerder) telefonisch aangemeld te worden bij het laboratorium. Denk wel aan uw bereikbaarheid, in verband met doorgeven van de uitslag!
Een D-dimeerbepaling wordt altijd gebruikt in combinatie met een klinische beslisregel.

Gebruik de beslisregel, en dus ook de D-dimeer, niet bij:

Zwangeren
In de kraamperiode
Klachten > 30 dagen
Anticoagulantiagebruik (verwijsindicaties)
Spoedeisende bevindingen (volg ABCDE-benadering)

Huisarts

DVT

Het cito bepalen van D-dimeer gaat net als overige cito-bepalingen. Na aankomst van het bloed in het laboratorium is de uitslag binnen 45 minuten a 1 uur bekend. Bij een afwijkende uitslag wordt de uitslag doorgebeld (wees bereikbaar en zorg dat het laboratorium het goede telefoonnummer heeft !). Een niet-afwijkende uitslag komt automatisch in het HIS terecht. Het afkappunt / de referentiewaarde van de D-Dimeer bepaling wordt gecorrigeerd voor de leeftijd.
Als de risicoscore DVT niet verhoogd (≤ 3) is én D-dimeer normaal, is een DVT voldoende uitgesloten.
Bij een verhoogd D-dimeer vraagt de huisarts een echo aan via de dienstdoende radioloog via 033-8508701 of overlegt de huisarts met de dienstdoende internist via 033-8508701.
Als de huisarts beslist de patiënt zelf te behandelen, wordt de echo afgesproken via de dienstdoende radioloog: 033-8508701. De huisarts geeft duidelijk aan dat zij/hij verantwoordelijk blijft voor de patiënt en behandelt de patiënt volgens de NHG standaard DVT/LE. Geef éénmalig een laagmoleculairgewichtheparine-injectie als de echo niet op dezelfde dag kan worden verricht en zorg dan dat de echo de volgende dag wordt gemaakt. Als alternatief kan eenmalig een startdosering apixaban of rivaroxaban worden gegeven (zie tabel doseringen DOAC's bij de behandeling van DVT)

Longembolie

Bij hoge verdenking op een longembolie wordt patiënt direct verwezen naar de dienstdoende longarts of internist (033-8508701). Bij lage verdenking wordt de beslisregel toegepast in combinatie met bepaling van het D-dimeer:

Risicoscore longembolie niet verhoogd (≤ 4) én D-dimeer normaal: longembolie voldoende uitgesloten.
Risicoscore longembolie verhoogd (≥ 4,5) óf D-dimeer verhoogd: risico op longembolie verhoogd; verwijs direct naar internist of longarts.
Bij hemodynamische problemen als tachycardie of hypotensie is spoedvervoer geïndiceerd.

Opmerking:
Het gebruik van een point of care D-dimeer bepaling wordt afgeraden, omdat de beschikbare meters op dit moment nog niet voldoende gevalideerd zijn in de eerste lijn.

Patiënt

DVT

Bij een score > 3 regelt de huisarts zelf de echo en start eventueel zelf de medicatie of de patiënt wordt gezien op de spoedeisende hulp na overleg met de internist.
Bij een score ≤ 3 gaat de patiënt na afname van het bloed naar huis en krijgt van de huisarts instructies mee over hoe hij/zij de uitslag dezelfde dag nog verneemt.
Bij een positieve D-dimeer wordt een echo geregeld door de huisarts of, na overleg en verwijzing, door de internist. Bij een negatieve D-dimeer wordt het vervolg afgesproken bij de huisarts.

Longembolie

Bij hoge verdenking op een longembolie wordt de patiënt direct verwezen.
Bij een score < 4,5 gaat de patiënt na afname van het bloed naar huis en krijgt instructies mee over hoe hij/zij de uitslag dezelfde dag nog verneemt.

Follow-up van recidiverende DVT of longembolie

Patiënt wordt teruggezien op de polikliniek (interne of longarts) in het Meander MC. Hij/zij krijgt drie maanden, zes maanden of levenslange antistolling met een DOAC (indien geen contra-indicatie). Zie hiervoor de nieuwe werkafspraak Antistolling| DOAC’s (direct werkende orale anticoagulantie).
Na 6 maanden kan de dosering van de DOAC worden aangepast.
Bij levenslange antistolling vindt de controle plaats door de huisarts. Daarbij is er jaarlijkse controle bij de huisarts en zo nodig overleg met de internist/longarts over de indicatie en methode van antistolling.

Samenstellers

Deze werkafspraak is samengesteld door: R. Fijnheer internist hematoloog, C. Gagenel huisarts, J. Kroon, M. Valk huisarts, L. Weusten huisarts, M. van Wijnen klinisch chemicus, S. Wittebol hematoloog
Herzien mei 2018 door: M. Valk huisarts, M. Overvest huisarts, J. van de Brand longarts MeanderMC, E. Oudshoorn huisarts, I.C. Tchaoussoglou huisarts/medisch coördinator MCCE, B.P.J. van Bezooijen uroloog/medisch coördinator MCCE